Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Краснодарского края
На главную Карта сайта Контакты Версия для слабовидящих Поиск
Сегодня: 12 декабря 2017 года
Гражданам
Страховым медицинским организациям

 

Версия для печати
Главная страница / Формы документов

Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса

В (наименование страховой медицинской организации)

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:

1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;

2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования

 

1) в форме бумажного бланка;

2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

3) в составе универсальной электронной карты гражданина;

 

в связи с:

1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;

2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;

3) ветхостью и непригодностью полиса;

4) утратой ранее выданного полиса;

5) окончанием срока действия полиса (для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования)

 

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (при выборе этого элемента пункты 1.2.-1.18 не заполняются)

 

1.2. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении))

1.3. Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Отчество (при наличии) (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность. При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк)

1.5. Категория застрахованного лица:

1) работающий гражданин Российской Федерации;

2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

4) работающее лицо без гражданства;

5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;

6) неработающий гражданин Российской Федерации;

7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

9) неработающее лицо без гражданства;

10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

 

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом

 

1.6. Пол: мужской, женский

1.7. Дата рождения: (число, месяц, год)

1.8. Место рождения: (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.9. Вид документа, удостоверяющего личность

1.10. Серия 1.10. Номер

1.11. Дата выдачи

1.12. Гражданство: (название государства; лицо без гражданства)

 

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации (республика, край, область, округ)

в) район   г) город

д) населенный пункт (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) N° дома (владения)   з) корпус (строение)   и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определённого места жительства

 

1.14. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

Указать адрес

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации (республика, край, область, округ)

в) район   г) город

д) населенный пункт (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) N° дома (владение)   з) корпус (строение)   и) квартира

 

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:

а) вид документа

б) серия   в) номер

г) кем и когда выдан

 

1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с по (число, месяц, год)

1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

1.18. Контактная информация:

1.18.1. Телефон (с кодом): домашний служебный

1.18.2. Адрес электронной почты

 

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных (указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе)

2.1. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении))

2.2. Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность. При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк)

2.4. Пол: мужской, женский

2.5. Дата рождения: (число, месяц, год)

2.6. Место рождения: (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

 

3. Сведения о представителе застрахованного лица (заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица)

3.1. Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (при выборе этого элемента пункты 3.2.-3.10. не заполняются)

 

3.2. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.3. Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии) (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: мать, отец, иное

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность

3.7. Серия   3.8. Номер

3.9. Дата выдачи (число, месяц, год)

3.10. Контактный телефон (с кодом):   домашний   служебный

 

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

_____________
(подпись застрахованного лица или его представителя)

_____________
(расшифровка подписи)


(число, месяц, год)

 

Введите число, которое видите на картинке:
=

Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования
Краснодарского края

Контакты

350020, г. Краснодар, ул. Красная, 178

Телефоны: (861) 215-24-62

Факс: (861) 215-24-64

Контакт-центр: 8-800-200-60-50

E-mall: tfomskk@kubanoms.ru

Разделы сайта

О фонде

ОМС на Кубани

Программы и проекты

Нормативные документы

Пресс-центр

Реестры и справочники

 

 

Вверх

Дополнительно

Версия для слабовидящих

Карта сайта

Обратная связь

Контакты

© 2009-2014. ТФОМС КК. Все права защищены. Rambler's Top100
Создание сайта в Краснодаре: Интернет-Имидж