Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
Краснодарский филиал ООО "АльфаСтрахование-ОМС"Филиал ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Краснодарском крае (бывший Филиал ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах-Краснодар-Медицина")АО "Страховая компания «СОГАЗ-Мед»" (наименование страховой медицинской организации)
в связи с:
1) выбором страховой медицинской организации;
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования :
1) в форме бумажного бланка;
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
3) в составе универсальной электронной карты гражданина;
4) отказ от получения полиса.
Номер полиса: (не заполняйте, если отсутствует)
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
1.1. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении))
1.2. Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии) (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность. При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк)
1.4. Пол: мужской, женский
1.5. Категория застрахованного лица:
1) работающий гражданин Российской Федерации;
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
4) работающее лицо без гражданства;
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
6) неработающий гражданин Российской Федерации;
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
9) неработающее лицо без гражданства;
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом
1.6. Дата рождения: (число, месяц, год)
1.7. Место рождения: (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность
1.9. Серия 1.9. Номер
1.10. Дата выдачи
1.11. Гражданство: (название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного):
а) почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации (республика, край, область, округ)
в) район г) город
д) населенный пункт (село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)
ж) N° дома (владения) з) корпус (строение) и) квартира
к) дата регистрации по месту жительства
лицо без определённого места жительства
1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
Указать адрес
ж) N° дома (владение) з) корпус (строение) и) квартира
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:
а) вид документа
б) серия в) номер
г) кем и когда выдан
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с по (число, месяц, год)
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний служебный
1.17.2. Адрес электронной почты
Заполнить сведения
2.1. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: мать, отец, иное
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность
2.6. Серия 2.7. Номер
2.8. Дата выдачи (число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон (с кодом): домашний служебный
_____________(подпись застрахованного лица или его представителя)
_____________(расшифровка подписи)
(число, месяц, год)
Введите число, которое видите на картинке:
350020, г. Краснодар, ул. Красная, 178
Контакт-центр: 8-800-200-60-50
E-mall: tfomskk@kubanoms.ru
О фонде
ОМС на Кубани
Нормативные документы
Реестры и справочники
Версия для слабовидящих
Карта сайта
Контакты