Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Краснодарского края
На главную Карта сайта Контакты Версия для слабовидящих Поиск
Сегодня: 19 октября 2017 года
Гражданам
Страховым медицинским организациям

 

Версия для печати
Главная страница / Формы документов

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации

(наименование страховой медицинской организации)

в связи с:

1) выбором страховой медицинской организации;

2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;

3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;

4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

 

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования :

1) в форме бумажного бланка;

2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

3) в составе универсальной электронной карты гражданина;

4) отказ от получения полиса.

 

Номер полиса: (не заполняйте, если отсутствует)

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.

 

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении))

1.2. Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3. Отчество (при наличии) (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность. При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк)

1.4. Пол: мужской, женский

1.5. Категория застрахованного лица:

1) работающий гражданин Российской Федерации;

2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

4) работающее лицо без гражданства;

5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;

6) неработающий гражданин Российской Федерации;

7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

9) неработающее лицо без гражданства;

10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

 

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом

 

1.6. Дата рождения: (число, месяц, год)

1.7. Место рождения: (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность

1.9. Серия 1.9. Номер

1.10. Дата выдачи

1.11. Гражданство: (название государства; лицо без гражданства)

 

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации (республика, край, область, округ)

в) район   г) город

д) населенный пункт (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) N° дома (владения)   з) корпус (строение)   и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определённого места жительства

 

1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

Указать адрес

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации (республика, край, область, округ)

в) район   г) город

д) населенный пункт (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) N° дома (владение)   з) корпус (строение)   и) квартира

 

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:

а) вид документа

б) серия   в) номер

г) кем и когда выдан

 

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с по (число, месяц, год)

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

1.17. Контактная информация:

1.17.1. Телефон (с кодом): домашний служебный

1.17.2. Адрес электронной почты

 

2. Сведения о представителе застрахованного лица (заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица)

Заполнить сведения

2.1. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: мать, отец, иное

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность

2.6. Серия   2.7. Номер

2.8. Дата выдачи (число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон (с кодом):   домашний   служебный

 

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

_____________
(подпись застрахованного лица или его представителя)

_____________
(расшифровка подписи)


(число, месяц, год)

 

Введите число, которое видите на картинке:
=

Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования
Краснодарского края

Контакты

350020, г. Краснодар, ул. Красная, 178

Телефоны: (861) 215-24-62

Факс: (861) 215-24-64

Контакт-центр: 8-800-200-60-50

E-mall: tfomskk@kubanoms.ru

Разделы сайта

О фонде

ОМС на Кубани

Программы и проекты

Нормативные документы

Пресс-центр

Реестры и справочники

 

 

Вверх

Дополнительно

Версия для слабовидящих

Карта сайта

Обратная связь

Контакты

© 2009-2014. ТФОМС КК. Все права защищены. Rambler's Top100
Создание сайта в Краснодаре: Интернет-Имидж