Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Краснодарского края
На главную Карта сайта Контакты Версия для слабовидящих Поиск
Сегодня: 23 ноября 2017 года
Гражданам
Страховым медицинским организациям

 

Версия для печати

«Жители Кубани активно отреагировали на новшества в системе ОМС» Медицинский вестник от 22 июня 2012 года №17-18

  Жители Кубани активно

отреагировали на новшества в системе ОМС

С 1 января прошлого года вступил в силу Федеральный закон об обязательном медицинском страховании. О том, как он реализуется на территории Кубани, мы попросили рассказать Татьяну Анатольевну Солоненко – первого заместителя директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края.

 

- Татьяна Анатольевна, как внедряется закон в жизнь?

На изменения, произошедшие в системе обязательного медицинского страхования, жители Кубани отреагировали активно, как следствие граждане стали чаще обращаться за консультацией в страховые компании. В 2011 году в СМО поступило более 400 тысяч обращений, что в 2,3 раза больше, чем в 2010 году. В 90% случаев это были консультации и обращения, связанные с выбором СМО, медицинского учреждения, заявления о замене полиса ОМС.

 

В помощь гражданам с целью обеспечения их прав Фондом и СМО были задействованы такие информационные ресурсы, как публикации в региональных периодических изданиях, выступления на телевидении и радио, размещение информации на сайте.

Стоит сказать о праве выбора страховой компании. Многие жители края стали глубже вникать в возможности страховых организаций, сравнивать, анализировать, пользуясь, в том числе и нашими советами - обратить внимание на доступность и оперативность получения консультаций от специалистов СМО по бесплатному многоканальному телефону, наличия разветвленной сети пунктов выдачи полисов, возможности организации доставки полисов на дом гражданам с ограниченными возможностями.

Также рекомендовано учитывать наличие в СМО врачей-экспертов различных специальностей. Ведь страховые компании проводят экспертизы качества медицинской помощи, в том числе и очные экспертизы, которые организовываются не по факту уже прошедшего лечения, а в процессе. Достаточно пациенту, находящемуся в стационаре позвонить в свою страховую компанию и поделиться сомнением по поводу качества лечения, чтобы врачи-эксперты СМО пришли на помощь. Надо сказать, что объемы экспертиз увеличились. В 2011 году проведено более 600 тысяч экспертиз качества. Это на 147 тыс. экспертиз больше, чем в 2010 году.

 С предоставлением права гражданам выбора страховой медицинской организации растет конкуренция между СМО, повышается ответственность страховщиков. В итоге некоторые СМО ее не выдерживают и уходят со страхового поля. Так, на территории Краснодарского края в 2012 году на одну страховую компанию стало меньше. Ее функции были переданы Фонду ОМС.

В целях повышения качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам, с 2011 года в крае началась реализация программы модернизации здравоохранения Краснодарского края, которая предусматривает повышение доступности медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе узкими специалистами. На эти цели выделены федеральные финансовые средства в размере 742 млн. рублей. Эти средства направлены на повышение заработной платы врачам и среднему медперсоналу.

Медицинским работникам стационаров заработная плата увеличивается за счет внедрения стандартов оказания медицинской помощи.

- Как реализуется право пациента на выбор медицинской организации и врача?

- В прежнем законе выбор медицинской организации и врача пациентом тоже предусматривался, но не был урегулирован, отчего в некоторых медицинских организациях запрашивали справки из ЖЭКа для подтверждения места проживания или другие документы. Сегодня достаточно написать заявление на имя главного врача и прикрепиться к выбранной поликлинике. Переход из одной поликлиники в другую, смена врача не носят массовый характер. Такие случаи единичны и возникают в основном из-за межличностных отношений, несоблюдения медицинской этики и деонтологии.

В новом законе прописано право на получение медицинской помощи независимо от места проживания. Краснодарский край – регион курортный, в местные ЛПУ, особенно в летнее время, обращается много приезжих. В связи с этим проводилась работа с администрацией, регистраторами лечебных учреждений по недопущению случаев отказа в оказании медицинской помощи гражданам, прибывшим из других субъектов РФ.

 Взаиморасчеты между территориальными фондами за оказание медицинской помощи вне территории страхования осуществляются по действующим на территории тарифам. Так что лечебным учреждениям совершенно все равно, где застрахован человек – деньги за свои услуги они получат в полном объеме по тарифам медицинской организации.

Пересмотрены сроки расчетов за оказанную медицинскую помощь жителям других регионов: срок до 25 рабочих дней. С этой целью усилен контроль за сроками предоставления счетов медицинскими организациями. И в итоге, расчеты с ЛПУ проводились в установленные сроки.

- А были ли трудности с обменом полисов?

- Сначала – конечно. Обменять старый полис ОМС на новый захотели многие жители края, но после проведенной разъяснительной работы волна ажиотажа спала. Сегодня мы столкнулись с другой проблемой – люди подали заявление на получение нового страхового полиса, получив временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса единого образца, действующее 30 рабочих дней.  Причем, застрахованных информируют, о том, что его необходимо вовремя заменить на полис ОМС единого образца, что узнать о готовности полиса можно по телефону страховой компании, на сайте Фонда ОМС в разделе "Поиск по Региональному сегменту застрахованных". Работники страховых компаний жалуются: начинаем обзванивать и слышим: "Мне не горит! Вот заболею – тогда и приду за полисом". Чтобы сократить число "залежавшихся" полисов, страховые организации рассылают приглашения через SMS-сообщения, организуют выдачи полисов на постах дежурных представителей СМО в медицинских организациях, на встречах с гражданами в сельских поселениях и организуют доставку на дом. Для удобства граждан организована работа пунктов выдачи полисов в выходные дни и вечерние часы.

Фондом еженедельно проводится мониторинг данного раздела работы.

Результатом проделанной работы стало увеличение на 15 тысяч количества выданных полисов.

- Как Вы выстраиваете работу с застрахованными, с СМО, с ЛПУ в новых условиях?

- Сегодня на территории нашего края ведут деятельность по ОМС четыре страховые медицинские организации: Краснодарский филиал ОАО СМО "Сибирь", Краснодарский филиал ООО "РГС-Медицина"-"Росгосстрах-Краснодар-Медицина", ООО "МСК Краснодара – "Медицина", Краснодарский филиал ЗАО МСК "Солидарность для жизни".

Работа со страховыми компаниями и медицинскими организациями строится на партнерских отношениях. Регулярно проводятся рабочие совещания, семинары с руководителями и специалистами медицинских учреждений, страховых компаний по вопросам ведения Регистра застрахованных граждан, работы программных продуктов СМО, взаимодействия СМО с лечебными учреждениями по обеспечению полисами застрахованных граждан, контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, о порядке проведения форматно-логического контроля с целью идентификации пролеченных граждан в региональном и центральном сегментах базы застрахованных и др.

Как известно, закон о медицинском страховании упростил порядок включения в систему ОМС медицинских организаций. С 2012 года на территории края увеличилось количество медицинских организаций с различной организационно-правовой формой собственности, работающих в системе обязательного медицинского страхования, с 226 в 2011 году до 248 в 2012 году. В частности, увеличилось количество негосударственных медицинских учреждений до 8, частных клиник – до 11.

У специалистов вновь включенных в реестр медицинских организаций возникает много вопросов и сотрудниками Фонда неоднократно проводились для них обучающие семинары о выполнении договорных отношений между медицинской организацией и СМО, о формировании реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, формировании статотчетности в системе ОМС.

К важным направлениям нашей совместной работы со страховыми компаниями я бы отнесла работу по организации дежурства страховых представителей в медицинских учреждениях, работу Поста качества. Это не только приближает необходимую помощь гражданам для решения их проблем на всех этапах оказания медицинской помощи, но и позволяет страховым компаниям действительно стать "адвокатами" для своих застрахованных. В 2011 году представителями СМО было проведено 2267 дежурств в 310 медицинских организациях.

 Человек, выбрав страховую компанию, оказал ей свое доверие, и страховая компания должна быть рядом с ним во всех вопросах, связанных с обязательным медицинским страхованием и получением бесплатной качественной медицинской помощи: если потребуется – провести экспертизу оказания медпомощи, если больница незаконно взяла деньги за лечение с пациента - вернуть деньги, а если не достигнут ожидаемый результат от лечения, то и в суде представлять его интересы.

Фонд существенно расширил масштабы работы по информированию граждан за счет внедрения новых форм. Проводятся информационные мероприятия среди определенных целевых групп населения – молодые родители в Перинатальном центре, пенсионеры- общество ветеранов, трудящиеся, представители  общественных организаций - профсоюзы и т.д. Всего в 2011 году проведено 467 встреч, в которых приняли участие 75 511 человек.

В 2012 году начали проводить информирование слушателей в "Школах здоровья" при амбулаторно-поликлинических учреждениях края. За первый квартал текущего года уже проведено 97 встреч с участием 1201 слушателя.

Так же сотрудники Фонда и СМО оказывают консультативную помощь жителям  при проведении краевых профилактических проектов "Онкопатруль" и "Кардиодесант" в городах и станицах края. Кроме того, выпускаются брошюры, листовки, осуществляется прокат социальных роликов в медицинских организациях, на муниципальных и краевых каналах радио и телевидения.

Вся проведенная работа дала положительные результаты- уменьшилось количество жалоб:

- на организацию работы МО на 48%;

- на качество медицинской помощи на 23%;

- на льготное лекарственное обеспечение на 35%;

- на отказ в медицинской помощи по программе ОМС на 25%;

- на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС на 35%.

С учетом требований нового закона об ОМС был модернизирован сайт Фонда, появилось много дополнительной информации для граждан, СМО и ЛПУ. Сократились сроки получения ответа на поступающие обращения граждан в рубрику "Вопрос-ответ" сайта www.kubanoms.ru до 5 дней. В 2011 году специалистами Фонда было рассмотрено 890 обращений, поступивших на сайт.

- Не выявляются ли какие-то противоречия  в законе, не требуется ли его корректировать? И если надо, то, как можно это сделать (подзаконные акты, региональные законодательные инициативы)?

- Наш Фонд принимал активное участие в обсуждении проекта Федерального закона N° 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" и направлял правки и предложения в Федеральный фонд ОМС, часть из которых была учтена в конечной редакции закона.

Сказать, что с вступлением в силу нового закона об ОМС, его подзаконных актов, было все понятно и не возникало вопросов, было бы неправильно. При его реализации нам приходилось сталкиваться с рядом проблем, на которые Федеральный Фонд оперативно реагировал и направлял разъяснения. Наши специалисты тесно общаются со специалистами ФФОМС, консультируются с ними по всем возникающим вопросам и получают разъяснения.

В результате совместной работы территориальных фондов ОМС и Федерального Фонда в ноябре 2011 года был принят Федеральный закон N° 369-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Поправки направлены на создание единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения и прописывают механизм финансирования медучреждений за медицинскую помощь, которую пациенты получают за пределами своего региона. Также были внесены изменения в Правила обязательного медицинского страхования, где было утверждено положение о комиссии по разработке территориальной программы ОМС, определен ее состав, в который на паритетных началах должны входить представители региональной власти, территориального фонда ОМС, страховых организаций, медорганизаций и их объединений.

Одновременно с приятием федеральных нормативных документов в нашем субъекте разрабатываются и принимаются региональные нормативные документы по модернизации здравоохранения края.

Так что работа продолжается.

Екатерина Погонцева

Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования
Краснодарского края

Контакты

350020, г. Краснодар, ул. Красная, 178

Телефоны: (861) 215-24-62

Факс: (861) 215-24-64

Контакт-центр: 8-800-200-60-50

E-mall: tfomskk@kubanoms.ru

Разделы сайта

О фонде

ОМС на Кубани

Программы и проекты

Нормативные документы

Пресс-центр

Реестры и справочники

 

 

Вверх

Дополнительно

Версия для слабовидящих

Карта сайта

Обратная связь

Контакты

© 2009-2014. ТФОМС КК. Все права защищены. Rambler's Top100
Создание сайта в Краснодаре: Интернет-Имидж