Уведомление СМО об исключении из реестра СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС

Прошу исключить (наименование страховой медицинской организации (филиала)

из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Краснодарского края с (число, месяц, год)

по причине

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)

_____________ (подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

(число, месяц, год)

Введите число, которое видите на картинке:

=