Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Краснодарского края
На главную | Карта сайта | Контакты | Обычная версия | Поиск
Размер шрифта: нормальный крупный | Цвет фона: белый чёрный
Гражданам
Страховым медицинским организациям

Уведомление МО об осуществлении деятельности в сфере ОМС

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Полное наименование медицинской организации

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

1.1

Краткое наименование медицинской организации

2

Адрес (место) нахождения медицинской организации

3

Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

3.1

Код причины постановки на учет (КПП)

4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

5

Организационно-правовая форма медицинской организации

6

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

7

Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

7.1

Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность

8

Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

9

Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей

10

Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов

11

Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп (далее - КСГ/КПГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

12

Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)

13

Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению

14

 

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель медицинской организации

_____________
(подпись)


(расшифровка подписи)

М.П.


(число, месяц, год)

Введите число, которое видите на картинке:
=

Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования
Краснодарского края

Контакты

350020, г. Краснодар, ул. Красная, 178

Телефоны: (861) 215-24-62

Факс: (861) 215-24-64

Контакт-центр: 8-800-200-60-50

E-mall: tfomskk@kubanoms.ru

Разделы сайта

О фонде

ОМС на Кубани

Программы и проекты

Нормативные документы

Пресс-центр

Реестры и справочники

Дополнительно

Версия для слабовидящих

Карта сайта

Обратная связь

Контакты

© 2009-2014. ТФОМС КК. Все права защищены. Rambler's Top100
Создание сайта в Краснодаре: Интернет-Имидж