Уведомление СМО об осуществлении деятельности в сфере ОМС

Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ	1
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)	2
Адрес  (место)  нахождения страховой медицинской  организации	3
Адрес  (место)  нахождения филиала страховой медицинской  организации	4
Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)	5
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	6
Организационно-правовая  форма  страховой медицинской  организации	7
Фамилия, имя, отчество,  N°  телефона, факса руководителя,  адрес  электронной  почты	8
Фамилия, имя, отчество,  N°  телефона, факса руководителя филиала, адрес  электронной  почты	9
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)	10
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации	11

Руководитель страховой медицинской организации

_____________ (подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

(число, месяц, год)

Введите число, которое видите на картинке:

=