Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ
1
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)
2
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации
3
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации
4
Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)
5
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации
7
Фамилия, имя, отчество, N° телефона, факса руководителя, адрес электронной почты
8
Фамилия, имя, отчество, N° телефона, факса руководителя филиала, адрес электронной почты
9
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)
10
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации
11
Руководитель страховой медицинской организации
_____________(подпись)
(расшифровка подписи)
М.П.
(число, месяц, год)
Введите число, которое видите на картинке:
350020, г. Краснодар, ул. Красная, 178
Телефоны: (861) 215-24-62
Факс: (861) 215-24-64
Контакт-центр: 8-800-200-60-50
E-mall: tfomskk@kubanoms.ru
О фонде
ОМС на Кубани
Нормативные документы
Реестры и справочники
Версия для слабовидящих
Карта сайта
Контакты