Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса

1.2. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении))

1.3. Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Отчество (при наличии) (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность. При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк)

1.5. Категория застрахованного лица:

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом

1.6. Пол: мужской, женский

1.7. Дата рождения: (число, месяц, год)

1.8. Место рождения: (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.9. Вид документа, удостоверяющего личность

1.10. Серия 1.10. Номер

1.11. Дата выдачи

1.12. Гражданство: (название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации (республика, край, область, округ)

в) район   г) город

д) населенный пункт (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) N° дома (владения)   з) корпус (строение)   и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определённого места жительства

1.14. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

Указать адрес

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:

а) вид документа

б) серия   в) номер

г) кем и когда выдан

1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с по (число, месяц, год)

1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

1.18. Контактная информация:

1.18.1. Телефон (с кодом): домашний служебный

1.18.2. Адрес электронной почты

3.2. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.3. Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии) (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: мать, отец, иное

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность

3.7. Серия   3.8. Номер

3.9. Дата выдачи (число, месяц, год)

3.10. Контактный телефон (с кодом):   домашний   служебный