Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:
1.2. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении))
1.3. Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Отчество (при наличии) (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность. При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк)
1.5. Категория застрахованного лица:
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом
1.6. Пол: мужской, женский
1.7. Дата рождения: (число, месяц, год)
1.8. Место рождения: (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.9. Вид документа, удостоверяющего личность
1.10. Серия
1.10. Номер
1.11. Дата выдачи
1.12. Гражданство: (название государства; лицо без гражданства)
1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного):
а) почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации (республика, край, область, округ)
в) район
г) город
д) населенный пункт (село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)
ж) N° дома (владения)
з) корпус (строение)
и) квартира
к) дата регистрации по месту жительства
лицо без определённого места жительства
1.14. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
Указать адрес
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:
а) вид документа
б) серия
в) номер
г) кем и когда выдан
1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с
по (число, месяц, год)
1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС) (при наличии)
1.18. Контактная информация:
1.18.1. Телефон (с кодом):
домашний
служебный
1.18.2. Адрес электронной почты
2.1. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении))
2.2. Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность. При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк)
2.4. Пол: мужской, женский
2.5. Дата рождения: (число, месяц, год)
2.6. Место рождения: (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)